Sol·licitud de configuració de seguretat / eConsentiment

Dades del/ de la pacient

Nom i cognoms

Adreça

Codi postal

DNI	Edat

Població	Telèfon

Dades de la persona que actua com a representant legal 1

Nom i cognoms

DNI

1 En el cas de menors o persones incapacitades

Configuració de seguretat d'accés a les dades

Assignació de visites i canvi de centre per Internet

No vol la prestació	La vol amb contrasenya	La vol sense contrasenya

Comunicacions per correu electrònic

No vol rebre correus electrònics

Comunicacions de tipus administratiu.	Adreça electrònica:

Comunicacions de dades clíniques i administratives

Comunicacions per SMS

No vol rebre SMS

Comunicacions de tipus administratiu.	Telèfon:

Comunicacions de dades clíniques i administratives

Restriccions a les gestions per telèfon

No poder anul·lar visites

No donar informació sobre les visites per telèfon

Signatures

Signatura del/de la pacient Signatura del/de la representant legal Tarragona, data Tarragona, data

PROTECCIÓ DE DADES: Responsable: Servei Català de la Salut (CatSalut).Encarregat: MURALLES SALUT, SLP tracta la informació.

No s'elaboren perfils de les persones que han facilitat dades, ni es prenen decisions automatitzades a partir de la informació disponible. Les dades personals proporcionades es conservaran amb caràcter general fins que se sol·liciti la seva supressió per l'interessat. En tot cas, durant un termini mínim de 15 anys en cas de dades relatives a la salut dels pacients.

Finalitat: Gestió de la salut de la població assignada dins el marc del servei públic de salut. Legitimació: El tractament és necessari per el compliment d’obligacions legals derivades de la prestació dels serveis públics de salut; d’acord amb el contracte subscrit amb el CatSalut i que pot consultar a http://www.murallessalut.cat/documents/2013-COPIA-SENCERA-CONTRACTE-CATSALUT-MURALLES_SALUT_SLP_2013.pdf. Destinataris: Tindran accés a la informació el CatSalut, les Autoritats Sanitàries i els operadors sanitaris de referència, així com les organitzacions que presten serveis de proves diagnòstiques i per la imatge. Drets: Accedir, rectificar, cancel·lar i oposar-se al tractament de les seves dades personals, així com altres drets, com s'explica a la informació addicional sobre Protecció de dades que pot consultar-se a l’apartat Política de privacitat de http://www.murallessalut.cat/