PROTECCIÓ DE DADES PERSONALS

En/Na (en endavant, el pacient), nascut/da el dia , amb Escull un document i domicili a efectes de notificacions a , consent expressament i autoritza a MURALLES SALUT, SLP perquè realitzi el tractament de les dades que voluntàriament li cedeix, d'acord amb el Reglament General de Protecció de Dades (d'ara endavant, RGPD) 2016/679, de 27 d'abril de 2016, la Llei 34/2002, d'11 de juliol, de serveis de la societat de la informació i de comerç electrònic (d'ara endavant, LSSICE) i altra legislació connexa.

DADES DEL REPRESENTANT LEGAL (omplir en cas de menors o incapacitacions):

Sr./a. , amb Escull un document. i domicili a efectes de notificacions a , en qualitat de del pacient.

MURALLES SALUT, SLP, amb CIF B55580013, amb domicili a efectes de comunicacions a Tarragona, carrer Escultor Verderol s/n, manifesta que:

En virtut del que es disposa en els articles 37 i següents del RGPD té nomenat un Delegat de Protecció de Dades (d'ara endavant, DPD). Les dades del qual són:

Joan Haro Benavente – protecciodades@murallessalut.cat

Que no realitzarà cap transferència internacional de les dades obtingudes en virtut del present consentiment o com a conseqüència del tractament dels mateixos.

Que pot exercir el dret a sol·licitar l'accés a les dades personals, i a la seva rectificació o supressió, o la limitació del seu tractament, o a oposar-se al tractament, així com el dret a la portabilitat de les dades.

Que pot exercir el dret a presentar una reclamació davant l'Agència Espanyola de Protecció de Dades (www.agpd.es), en el supòsit que consideri vulnerats els seus drets.

Que no es prenen decisions automatitzes, ni s'elaboren perfils, a les quals es refereix l'article 22, apartats 1 i 4 del RGPD.

Que pot, en qualsevol moment, retirar el seu consentiment al tractament de les dades personals per part de MURALLES SALUT SLP amb la conseqüència que el centre no podrà continuar oferint els serveis assistencials sense el seu consentiment. Així mateix, la revocació del consentiment no afectarà a la licitud del tractament de dades basada en el consentiment abans de la seva retirada.

Les dades obtingudes es tractaran amb les següents finalitats:

Donar-li la millor assistència professional, administrativa i personal possible.

En cas que ho desitgi, comunicar / lliurar informació (administrativa i / o clínica) a vostè o les persones que autoritzi expressament, fins i tot via electrònica.

En cas que ho desitgi, comunicar fins i tot per mitjans electrònics, informació que pugui ser del seu interès sobre activitats o serveis relacionats amb el motiu de la seva visita a Muralles Salut, S.L.P. i/o els seus especialistes col·laboradors.

Control de qualitat i millora dels serveis valorats.

Informar-li de nous serveis, promocions i novetats de MURALLES SALUT SLP per mitjans electrònics.

MURALLES SALUT SLP conservarà la documentació administrativa i clínica dins el termini legal establert per la normativa d’aplicació, segons el cas, i d’acord amb la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent a la salut i l’autonomia del pacient.

Les següents entitats tindran accés a les dades obtingudes, en el marc dels contractes de prestació de serveis subscrits amb MURALLES SALUT SLP:

CERBA INTERNACIONAL, SAE – NIF: A08559932 (anàlisis clíniques)

INSTITUT DE DIAGNOSI PER LA IMATGE – NIF: Q5856249G

CENTRE DE DIAGNOSI PER LA IMATGE, SL – NIF: B43362300

Li informem que a l’adreça http://www.murallessalut.cat/politica-privacitat.php pot accedir a una informació més detallada de la nostra política en matèria de protecció de dades.

Estic informat/da de les condicions que m’han autoritzat a accedir a les dades de caràcter personal gestionades en els sistemes d’informació de MURALLES.

LLIURAMENT D’INFORMACIÓ A PERSONES AUTORITZADES

El pacient autoritza a les següents persones i en particular al familiar/persona que signa com a "Responsable del pacient" a sol·licitar i rebre en nom del propi pacient informació/documentació administrativa i/o clínica derivada de la seva visita:

(indicar nom, cognoms i DNI)

1.

2.

3.

MENORS D’EDAT ACOMPANYATS PEL REPRESENTANT LEGAL

MURALLES SALUT SLP fomenta i protegeix les relacions paternofilials juntament amb el degut respecte a la confidencialitat de les dades personals dels menors d'edat i els seus progenitors, garantint que cap persona no autoritzada pot accedir a aquestes dades.

Així mateix, el progenitor que acompanya al menor durant la seva visita, autoritza expressament l'altre progenitor que pugui tenir accés a la informació i documentació administrativa i/o clínica derivada de la visita del menor al centre.

Si té coneixement que l'altre progenitor està privat de la representació legal del menor, si us plau poseu-ho en el nostre coneixement juntament amb la documentació que acrediti aquesta situació, en cas de disposar-ne:

Aporta documentació	No aporta documentació 1

AUTORITZACIÓ ENVIAMENT DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

El/la Sr./Sra. , nascut/da el dia , amb Escull un element. , autoritza que Muralles Salut SLP faciliti a la seva companyia d’assegurances (o aquella asseguradora que resulti civilment responsable dels danys ocasionats en l’accident que va tenir lloc a , el dia , a les hores) i que doni cobertura als serveis sanitaris, tota aquella informació mèdica i administrativa que aquesta sol·liciti per poder procedir a la facturació de les prestacions mèdiques rebudes, limitant dita autorització únicament a la documentació directament relacionada amb el servei assistencial subjecte de cobertura per aquest tercer en cada cas concret, quedant explícitament excloses d'aquesta autorització els antecedents personals i altres dades mèdiques no relacionats amb l’acte o prestació mèdica, i amb el fet que origini la responsabilitat de la companyia asseguradora (tercer).

NO AUTORITZO a comunicar a la meva entitat asseguradora dades personals, optant en conseqüència a abonar directament el cost dels serveis prestats al centre.

AUTORITZO a MURALLES SALUT, SLP

ALTRES

NO DESITJO rebre comunicacions informatives o publicitàries dels serveis que em puguin oferir el centre i/o els seus especialistes col·laboradors.

Tarragona, a d de 20

Signatura pacient	Signatura tutor / representant legal

Nom i cognoms:	Nom i cognoms:

DNI:	DNI:

1 S’informa que el fet de no presentar cap documentació no evitarà que l’altre progenitor pugui accedir a les dades del menor, fins que no es provi la privació de representació legal.

Documentació a presentar:

DNI, passaport o NIE del titular

DNI, passaport o NIE de les persones autoritzades

Informació del seu interès sobre protecció de dades:

Responsable: Servei Català de la Salut (CatSalut). Encarregat: MURALLES SALUT, SLP tracta la informació.

No s'elaboren perfils de les persones que han facilitat dades, ni es prenen decisions automatitzades a partir de la informació disponible.

Les dades personals proporcionades es conservaran amb caràcter general fins que se sol·liciti la seva supressió per l'interessat. En tot cas, durant un termini mínim de 15 anys en cas de dades relatives a la salut dels pacients.

Finalitat: Gestió de la salut de la població assignada dins el marc del servei públic de salut.

Legitimació: El tractament és necessari per el compliment d’obligacions legals derivades de la prestació dels serveis públics de salut; d’acord amb el contracte subscrit amb el CatSalut i que pot consultar a http://www.murallessalut.cat/documents/2013-COPIA-SENCERA-CONTRACTE-CATSALUT-MURALLES_SALUT_SLP_2013.pdf

Destinataris: Tindran accés a la informació el CatSalut, les Autoritats Sanitàries i els operadors sanitaris de referència, així com les organitzacions que presten serveis de proves diagnòstiques i per la imatge.

Drets: Accedir, rectificar, cancel·lar i oposar-se al tractament de les seves dades personals, així com altres drets, com s'explica a la informació addicional sobre Protecció de dades que pot consultar-se a l’apartat Política de privacitat de http://www.murallessalut.cat/